常德通报8起欺诈骗取医保基金典型案例,澧县就有2起...

　　2019年7月-8月份，常德市医疗保障局组织开展打击欺诈骗保专项治理督导检查，检查发现一批欺诈骗保的违规案件。

　　现将查处的八起典型案例通报如下：

　　01

　　石门县秀坪社区卫生服务中心不合理检查案

　　经查，该院存在以下违规问题：检查时在床病人17人，均存在违规使用套餐检查，不合理检查项目包括乙肝三对、心肌酶、血清淀粉酶、降钙素原、丙肝、梅毒、人体免疫缺陷病毒(HIV)等，涉及违规金额合计4758.3元。

　　根据湖南省基本医疗保险监督管理办法第十九条、第三十三条和医疗保险服务协议，石门县医疗保障局对秀坪社区卫生服务中心作出如下处理：

　　(1)按2倍拒付违规费用合计9516.6元。

　　(2)通报批评，责令整改。

　　02

　　临澧县安福镇卫生院入院指征把握不严、不合理检查、不合理用药案

　　经查，该院存在下列问题：

　　(1)入院指征把握不严。查内科病人唐某某，病历中患者主诉咽喉疼痛，无发热，以急性咽喉炎收治入院。中医科收治6例阴道炎患者住院，均无明显住院指征。涉及违规金额合计4240元。

　　(2)不合理检查。检查中发现该院把两对半、丙肝抗体、结核抗体、肺炎支原体、肺炎衣原体、解脲脲原体、幽门螺杆菌等未按病情需要作为常规检查。7月份该院住院病人217人次，两对半检查150人次，丙肝抗体178人次，结核抗体检查111人次，肺炎支原体94人次，肺炎衣原体94人次，支原体培养及药敏23人次，解脲脲原体检测23人次，幽门螺杆菌尿素梅抗体检测66人次，合计检查费用18890元，其中认定不合理检查费用4720元。

　　(3)不合理用药。超限制范围使用丹参注射液， 7月份丹参使用量共1075支，认定违规不合理费用4837.5元。胡某某患颈椎病，杨某某患老年性阴道炎，两人均存不合理使用抗生素，涉及违规费用合计283.37元。

　　(4)不合理收费。妇科病人已收取护理费，另收妇科护理常规6元/天。涉及违规费用1014元。

　　(5)病历记录不规范，不真实，提前书写病程记录。7月18日检查中医科在架病历，其中+5/6/15/18/19床的病程记录已书写至7月19日并已签名。

　　根据湖南省基本医疗保险监督管理办法第十九条、第三十三条和医疗保险服务协议，临澧县医疗保障局对安福镇卫生院作出如下处理：

　　(1)按2倍拒付违规费用合计30189.74元。

　　(2)责令安福镇卫生院对相关责任人进行处理。

　　(3)通报批评，责令整改。

　　03

　　临澧县修梅镇杨板桥卫生院不合理检查、不合理用药案

　　经查，该院存在下列问题：

　　(1)不合理检查。①血液流变学、乙肝三对、丙肝抗体、结核抗体、心肌酶等未按病情需要作为常规检查。患者段某某1-7月住院5次，查HIV共4次，涉及违规金额2312元。

　　(2)输液卡执行欠规范。现场查临时医嘱手抄单未签字，无执行时间，未留存，输液执行时间与输液卡签字时间不吻合。

　　(3)不合理用药。郭某英患冠心病，不合理使用中成药辅助药川芎嗪注、黄芪注，曲克芦丁注，涉及违规金额176.67元。

　　(4)不合理收费。54名患者多收一天(计入又计出)床位费和护理费，且床位费三人间20元/日按双人间25元/日超标准收费，涉及违规金额合计1899元。

　　根据湖南省基本医疗保险监督管理办法第十九条、第三十三条和医疗保险服务协议，临澧县医疗保障局对修梅镇杨板桥卫生院作出如下处理：

　　(1)按2倍拒付违规费用8422元。

　　(2)责令杨板桥卫生院对相关责任人进行处理。

　　(3)通报批评，责令整改。

　　04

　　临澧县人民医院入院指征把握不严，不合理检查案

　　经查，该院存在下列问题：

　　(1)入院指征把握不严。内二科城乡居民患者吴某金、朱某明两人，入院第一诊断为睡眠障碍，认定为入院指征把握不严。

　　(2)无指征不合理检查。该两名患者还存在不合理检查CT、彩超、核磁共振的情况。涉及违规费用合计5446元。

　　根据湖南省基本医疗保险监督管理办法第十九条、第三十三条和医疗保险服务协议，临澧县医疗保障局对临澧县人民医院作出如下处理：

　　(1)按2倍拒付违规费用合计10892元。

　　(2)通报批评，责令整改。

　　05

　　澧县澧浦社区卫生服务中心不合理检查案

　　经查，该院存在下列问题：

　　(1)不合理检查。该院24位病人均违规使用套餐检查，项目包括肝、肾、血脂、电解质、乙肝五项、心肌酶、血流变、风湿三项、支原体、结核抗体、艾滋病、血糖等12项化验检查。涉及违规费用合计8568元。

　　(2)住院管理不规范。住院病人无输液卡。

　　(3)病历书写不规范。上级医生查房后不签字。

　　根据湖南省基本医疗保险监督管理办法第十九条、第三十三条和医疗保险服务协议，澧县医疗保障局对澧浦社区卫生服务中心作出如下处理：

　　(1)按2倍拒付违规费用合计17136元。

　　(2)通报批评，责令整改。

　　06

　　澧县红十字会医院不合理用药案

　　经查，该院存在下列问题：

　　(1)抗生素使用指征把关不严。患者肖某患腰椎间盘突出，无指征使用抗生素头孢呋辛，彭某患转移性骨肿瘤，无指征使用抗生素克林霉素，王某患陈旧性骨折，无指征使用抗生素头孢呋辛，三人共涉及违规费用912元。

　　(2)超范围用药。病人卢某患骨质疏松症，违规使用奥美拉唑，涉及违规费用126元。(3)病历书写不规范。上级医生查房后未签字，电脑中病人文档信息混乱。

　　根据湖南省基本医疗保险监督管理办法第十九条、第三十三条和医疗保险服务协议，澧县医疗保障局对澧县红十字会医院违规行为做如下处理：

　　(1)按2倍拒付违规费用合计2076元。

　　(2)通报批评，责令整改。

　　07

　　临澧县君安大药房代刷医保卡案

　　经查，临澧君安大药房将广告药品“张麻子”销售费用纳入基本医疗保险信息系统刷卡结算，此药品为该药品厂家租赁协议药店柜台所售，涉及金额6400元。

　　根据湖南省基本医疗保险监督管理办法第二十条、第三十四条和市本级医疗保险服务协议，临澧县医疗保障局对临澧君安大药房作出如下处理：

　　(1)中止医疗服务协议6个月，责令限期整改。

　　(2)拒付违规费用6400元。

　　08

　　石门县君健大药房违规使用医保个人账户案

　　经核查，君健大药房存在以下问题：

　　(1)违规使用医保卡购买桂花露。

　　(2)药品摆放混乱，存在需冷藏保存的药品未冷藏保存的现象。

　　(3)大额刷卡没有销售明细，药品没有销售记录，没有库存记录。

　　(4)定点药店和非定点诊所同场所经营。

　　根据湖南省基本医疗保险监督管理办法第二十条、第三十四条和市本级医疗保险服务协议，石门县医疗保障局对君健大药房作出如下处理：

　　(1)中止医疗服务协议6个月，责令限期整改。

　　(2)对涉及违规金额5倍拒付。